武汉同济医院谢俊刚教授解读《重症新型冠状病毒感染肺炎诊疗与管理共识》

华中科技大学同济医学院附属同济医院与武汉市国家级医院联合制定了《重症新型冠状病毒感染肺炎诊疗与管理共识》,对新诊断肺炎重症患者的有效治疗方法和措施进行了分析、总结和整理。

中国医学论坛特别邀请华中科技大学同济医学院同济医院呼吸与危重病医学系谢俊刚教授对部分共识进行解读,希望能对一线临床医师治疗新发肺炎患者有所帮助。

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共识背景

目前,我们主要在同济医院治疗重症或危重症患者。我希望这一共识将有助于提高新诊断肺炎危重病治疗的成功率。它主要基于为此建立的专家共识。除武汉同济医院外,北京协和医院、中日友好医院、北京大学第一医院、北京大学第三医院、北京大学人民医院、北京医院等医院的专家也参与了制定。因此,这一共识实际上是我们大家共同达成的。

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对于普通、重症和危重患者

一般来说,普通患者的恢复情况很好,但有些患者,如果有高危因素,如持续高热、高龄或并发严重的基础疾病,尤其是糖尿病、心脑血管疾病,起初是常见的,但胸部CT可能在一周后进展迅速,出现呼吸衰竭等严重临床表现。我们应该密切关注这种常见的病人,并确定早期干预。

重症患者如果符合以下任何一项标准,则被视为重症患者:呼吸频率迅速增加,正常人的呼吸频率为12-20次/分钟,如果患者的呼吸频率超过30次/分钟;或在安静状态下呼吸空气时氧饱和度≤93%;或吸氧后氧合指数≤300 mHg,只要满足上述条件,就考虑重载。

对于危重型,例如,当病人到来时,他需要机械通气来维持呼吸,无论是无创还是有创的;或者震惊;或者一些病人因肝、肾或心脏原因需要入住重症监护室进行治疗。我们都认为他们是危重病人。

事实上,对于普通、重型和关键类型,我们基本上参考了国家卫生委员会第五版的指南。只是我们对普通类型做了一点小小的调整。一些普通类型的人可能会变得更糟,因为在我们的临床治疗过程中,我们发现有些病人开始时很轻,但后来变得很重。“3”普通患者的治疗应注意什么?

口服药物疗法是常见类型的主要治疗方法,但目前还没有有效的抗病毒药物得到证实。在临床实践中,干扰素α雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦、Abidor和利巴韦林被广泛使用。有时服用一些口服抗生素。

在治疗过程中,如果你面对的是一个普通的病人或病人的病情相对较轻,你必须注意哪几点?由于即使对普通患者来说,病程也可能需要2-3周,因此必须在一周内或一周后进行CT复查。如果有发烧、哮喘等症状。胸部影像学进展迅速,大多数进展为严重病例,可能需要进一步治疗。

当一些重负荷患者不供氧时,氧饱和度小于或等于93%,但如果经鼻导管或面罩给氧后氧饱和度可以在正常范围内,则此类患者不需要呼吸机,而呼吸机在重负荷时较轻。对于这类患者,也可以使用其他治疗方法,如抗病毒、支持治疗和必要时使用抗菌药物。

对于重度缺氧患者,应该给予什么样的治疗,可以通过鼻导管或面罩来纠正?

当一些重负荷患者不供氧时,氧饱和度小于或等于93%,但如果经鼻导管或面罩给氧后氧饱和度可以在正常范围内,则此类患者不需要呼吸机,而呼吸机在重负荷时较轻。对于这类患者,也可以使用其他治疗方法,如抗病毒、支持治疗和必要时使用抗菌药物。

这种病人是否会使用激素还有争议。我们通常在短时间内对这种病人使用激素,而且用量不会太大。40 ~ 80毫克/天可以,但时间不能太长。目前,激素治疗的临床研究证据尚不充分,但建议根据临床经验和病例报告进行。

对于另一种类型的重症患者,也是如此

需要高鼻流量或无创呼吸机通气的重症患者的治疗有何不同?

对于另一种类型的重症患者,也是如此

我们之前说过,体重较轻的重患者可能需要40-80毫克/天,而体重较重的重患者可能需要80-160毫克/天,使用时间不应太长,大约7-10天。根据患者的喘息症状或发热情况,量应逐渐减少,且时间不宜过长。

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危重病人的治疗过程是什么?

目前危重病人的治疗确实是一个难题,治愈率可能较低。目前这类病人的治疗确实非常困难。无论是我们的重症患者还是危重患者,我们采取任何手段的目的都是希望患者的血氧饱和度能够达到正常范围,从而为患者赢得下一次治疗的机会。

对于其他危重病人的治疗,激素、抗生素、支持治疗(如丙种球蛋白、胸腺素)和抗病毒治疗都不差。然而,对于危重患者,插管后抗生素治疗可能更强,因为它涉及呼吸机相关肺炎。此外,如果使用有创通气后氧饱和度改善不明显,可以使用俯卧位通气或ECMO,即人工肺。

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有创机械通气治疗的适应症

当无创通气或高流量氧疗仍不能维持氧合,即不能维持90%以上,且患者在静止状态下仍有呼吸急促时,我们需要使用有创通气,但这种情况没有绝对标准。

这里需要强调的是:临床上,我们发现有些患者起初只能无创地维持85-90%的血氧,但在静息状态下没有明显的气短。这些患者的血氧在2-3天内逐渐恢复,可以避免有创机械通气,可能是这两天的高峰期。由于有创通气对病毒性肺患者的效果不一定更好,而且呼吸机不能在短时间内取出,呼吸机相关并发症一个接一个地发生,所以仍由临床情况决定。

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体外膜肺氧合治疗的适应症和禁忌症

当有创通气一段时间后缺氧不能改善时,我们需要考虑体外膜肺氧合,即ECMO。服用ECMO后,需要全身抗凝,因此绝对禁忌症是不能使用抗凝剂的患者。另一种是老年患者,他们可能没有同样的把握,有些可能超过60岁,有些超过70岁;此外,对于肿瘤患者和使用严重免疫抑制剂的患者,ECMO不推荐这些患者使用,因为他们容易出现许多并发症。

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当病人休克时我该怎么办?

如果患者出现休克和持续低血压,也就是说,患者不仅出现呼吸衰竭,还出现循环障碍,这在此时是一个非常严重的情况。在休克早期,病人可能只表现出快速的心率和精细的脉搏。更严重的病例表现为冷漠和其他表现。此时,应首先进行液体复苏。我们通常建议在短时间内3小时内快速补充液体,主要是晶体。希望平均动脉压将保持在约65毫微克,血乳酸将显着降低。

在液体复苏时,我们可以选择生理盐水、平衡盐等。当然,我们也可以选择一些白蛋白。对于老年患者或有基础心脏病的患者,在液体复苏时我们应该小心,因为它很容易导致左心衰竭。

因此,在休克的情况下,首先要做的是补充液体量,并进行快速液体复苏。第二种是使用血管活性物质,有很多种,包括去甲肾上腺素、多巴酚丁胺等。当然,我们有时也可以使用垂体后叶素,希望能维持病人的血压在正常水平。

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一线医生在诊断和治疗新诊断肺炎患者时应该特别注意什么(个人经验分享)?

事实上,每个一线医生都有很多成功的治疗经验,个人成功的治疗经验可能对别人的治疗有所帮助。无论如何,对大多数患者来说,新冠状肺炎的治疗仍然有效。我们应该把重点放在治疗有常见危险因素和急危重症的病人上。我们希望通过我们的治疗进一步提高所有患者的治愈率。

作者简介

谢俊刚,副主任,教授,首席博士

他从事呼吸系统疾病的基础和临床研究,包括慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘。主持国家自然基金的5个一般项目,作为研究骨干参与2 973个项目。他在国内外杂志上发表了40多篇中英文文章,并获教育部科技进步奖一等奖。